事故航機通過誤失進場點前後,高度約維持在一百六十八至一百九十二呎間,過程中副駕駛都沒有提出質疑與異議,沒辦法達到組員合作協調溝通。而兩位駕駛員花費約十三秒時間,試圖目視尋找跑道環境,而未依已頒布程序於通過誤失進場點或在此之前,執行誤失進場程序。事故航機下降低於最低下降高度後,因駕駛員操作及天氣狀況因素,向左偏離進場航道並增加下降率,最後階段對飛機位置喪失狀況警覺,未及時察覺並改正危險飛行路徑。

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調查報告中指出,這次事故歸因於可控飛行撞地(CFIT),也就是航空器於適航情況下,因飛航組員缺乏近地警覺操控,非蓄意撞擊地障。飛航組員未遵守標準作業程序,讓航機下降低債務協商於最低下降高度(MDA),也就是通過措施進場點(MAPt)前,飛機應保持在高度三百三十呎以上;通過後若飛航組員未看見跑道,就應該執行重飛。

飛航組員最後於高度七十二呎、飛越誤失進場點○點五浬時才決信用貸款定重飛,重飛決定下達後兩秒,該機就在飛航組員操控下撞擊馬公機場二○跑道頭東北方八百五十公尺處的樹叢,航機受損後撞毀於附近民宅區。

新聞來源https://tw.news.yahoo.com/復航馬公空難關鍵13秒-機師忙找跑道-160000350.html

飛安會執行長王興中表示,降落時正常程序應該是正駕駛負責操作,副駕駛負責注意外面情況,不過在座艙語音紀錄器(CVR)的對話中發現,兩位駕駛都在尋找跑道,且未發現飛機已偏移既定航線(透過正駕駛前方的VOR指針能夠發現)。

飛航安全調查委員會昨(二十九)日公布一○三年七月二十三日,復興航空一架ATR七二-五百型飛機,航班編號GE二二二在執飛高雄至澎湖馬公機場任務時墜機的飛航事故調查報告,並對復興航空提出十點飛安改善建議。車貸這次事故導致四十九人死亡、十四人受傷(含地面居民)。

報告中針對復興提出十點應改善措施,包含徹底檢討公司安全管理系統及飛航組員訓練計畫、飛航組員考驗與訓練標準化,所有飛航組員應遵守標準作業程序、依據公正文化(Just Culture)精神,訂定符合比例且一致性規定,以防止飛航組員違反設計完善的標準作業程序,及從事不安全飛航行為。

王興中表示,標準作業程序的訂定,就是讓駕駛根據程序操作,能夠降低相關風險,增加飛航安全性;而復興航空不遵守標準作業程序,不是僅有這個航班,而是一再發生且持續存在的問題。

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內容來自YAHOO新聞

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